ثبت درخواست
استعلام آنلاین درمان در خارج > استعلام آنلاین درمان در خارج > ثبت درخواست
 

ضمن سلام خدمت شما، لطفا توجه داشته باشید برای هر بیماری یکبار می بایست این قسمت را تکمیل نمایید و برای پیگیری مبالغ و جزئیات درمان میبایست با کدپیگیری که قبلا به شما اعلام شده است برای پیگیری مجدد استفاده کنید.
چنانچه برای استفاده از این بخش هر گونه سوالی داشته باشید با شماره 09123833830 پاسخگوی شما عزیزان هستیم
*

نام ونام خانوادگی بیمار: *
آدرس ایمیل به منظور ارتباط و اطلاع رسانی های آتی: *

طبقه بندی: *
اولویت: *

شماره موبایل: *
شماره تلفن منزل:
آیا کشور یا بیمارستان خاصی مد نظر شماست؟ لطفا اسم را وارد بفرمایید: *

موضوع بیماری: *
توضیحات: *
توضیح کامل شرح حال بیمار،تاریخ شروع بیماری، درمان ها و آزمایشاتی که تا کنون بیمار داشته ، توجه داشته باشید ما یک ویزیت رایگان نزد تیم پزشکی و متخصصان بهترین بیمارستان های دنیا را برای شما تدارک دیده ایم و همین متنی که اینجا مینویسید در اختیار آنان قرارداده می شود ، پس لطفاً سعی کنید با جزئیات دقیق شرح بیماری و درمانهایی که صورت گرفته و حتی پیشنهاداتی که دکترهای ایران به شما ارئه داده اند را کتوب بفرمایید تا بتوانید از این ویزیت اولیه حداکثر بهره برداری را داشته باشیدv

آیا از لحاظ مالی امکان تامین و پرداخت مخارج در مان در خارج از کشور را دارید؟: *





فایل های تصاویر آزمایشات و مدارک پزشکی:
لطفا در صورت امکان از پاسپورت بیمار نیز یک تصویر ارسال بفرمایید
لطفا فایل ها را در هر فرمتی که می خواهید ارسال بفرمایید.
فقط توجه داشته باشید که کیفیت خوبی داشته باشد:

در ارسال فایل ها لطفا نکات زیر را رعایت بفرمایید.
1- فایل ها را به ترتیب از شماره 1 نامگذاری کنید و از ارسال فایل با نام های طولانی و مخصوصا کاراکتر فارسی خوداری بفرمایید
2- در قسمت توضیحات حتما با اشاره به شماره عکس که بر روی نام فایل وارد کرده اید تاریخ دقیق مربوط به فایل و توضیحات کامل مربوط به عکس را دقیق بنویسید
3- ارسال تصویر از پاسپورت بیمار












شرایط فایل ها برای ارسال

SPAM Prevention: * لطفا عددی که در تصویر میبینید را در کادر وارد کنید.
 
Security image Reload image